Matriz Avaliativa do Vínculo Longitudinal na atenção primária em saúde: validação estatística em um território de saúde do Município do Rio de Janeiro, Brasil / Evaluative Matrix of the Longitudinal Bond in primary healthcare: statistical validation in a health territory in the city of Rio de Janeiro, Brazil / Matriz Evaluativa del vínculo longitudinal en la atención primaria en salud: validación estadística en una zona con servicios de salud del Municipio de Río de Janeiro, Brasil

Resumo: Consonante com o processo de institucionalização da avaliação da atenção primária no Brasil, foi desenvolvida a Matriz Avaliativa do Vínculo Longitudinal (MAVIL), instrumental avaliativo simples e conciso. A MAVIL estrutura-se a partir das três dimensões do conceito de vínculo longitudinal: Dimensão 1 - reconhecimento da unidade básica de saúde (UBS) como fonte regular de cuidados, Dimensão 2 - relação interpessoal profissional/paciente e Dimensão 3 - continuidade da Informação. Consiste em um conjunto estruturado de 12 critérios, 20 indicadores e respectivas questões e itens de verificação, submetido a várias etapas de validação. O presente artigo apresenta a validação estatística da aplicação MAVIL em duas UBS de um território de saúde a fim de respaldar as futuras aplicações e averiguar também a capacidade do instrumento para captar diferenças no perfil do vínculo longitudinal entre UBS. O método consistiu nas seguintes definições: desenho da amostra, escolha da métrica, análise descritiva dos dados e teste comparativo de médias, por meio da aplicação do teste de normalidade e de estatística não paramétrica. Como resultados: a amostra por estrato, junto à opção da soma dos pontos dos itens da MAVIL como métrica, possibilitou descrever o perfil do vínculo longitudinal para os três recortes: território e UBS A e B. Para verificar a capacidade da MAVIL em captar diferença no perfil de vínculo longitudinal, testou-se a hipótese da normalidade dos dados a partir do teste de Kolmogorov-Smirnov. Rejeitada a hipótese da normalidade, optou-se pelo teste não paramétrico de Wilcoxon para comparar as UBS. Para Dimensão 1 e Dimensão 2, constatou-se a semelhança de perfil, contudo, para Dimensão 3, houve diferença significativa, atestando a sensibilidade da MAVIL.

Abstract: In keeping with the process of institutionalization of evaluation of primary healthcare in Brazil, we developed the Evaluative Matrix of the Longitudinal Bond (MAVIL in Portuguese), a simple and concise evaluative tool. MAVIL is structured according to three dimensions in the concept of longitudinal bond: Dimension 1 - recognition of the basic health unit (UBS in Portuguese) as a regular source of care, Dimension 2 - healthcare worker/patient interpersonal relationship, and Dimension 3 - continuity of information. The instrument consists of a structured set of 12 criteria, 20 indicators and respective questions, and verification items submitted to various validation stages. The current article presents the statistical validation of the MAVIL application in two UBS in a health territory in order to support future applications and also verify the instrument's capacity to capture differences in the longitudinal bond profile between UBS. The method included the following definitions: sample design, choice of the metric, descriptive data analysis, and comparative test of means, through application of the test of normality and nonparametric statistic. As results, the sample by strata, together with option of totaling the points from the MAVIL items as the metric, allowed describing the longitudinal bond profile for three cross-sections: territory and UBS A and B. To verify the capacity of MAVIL to capture differences in the longitudinal bond profile, we tested the hypothesis of the data's normality with the Kolmogorov-Smirnov test. Having rejected the hypothesis of normality, we opted for the Wilcoxon nonparametric test to compare the UBS. Dimension 1 and Dimension 2 showed similar profiles, but there was a significant difference for Dimension 3, attesting to the sensitivity of MAVIL.

Resumen: En consonancia con el proceso de institucionalización de la evaluación de la atención primaria en Brasil, se desarrolló la Matriz Evaluativa del Vínculo Longitudinal (MAVIL), un instrumento evaluativo simple y conciso. MAVIL se estructura a partir de las tres dimensiones del concepto de vínculo longitudinal: Dimensión 1 - reconocimiento de la unidad básica de salud (UBS) como fuente regular de cuidados, Dimensión 2 - relación interpersonal profesional/paciente y Dimensión 3 - continuidad de la información. Consiste en un conjunto estructurado de 12 criterios, 20 indicadores y sus respectivas cuestiones e ítems de verificación, sometido a varias etapas de validación. Este artículo presenta la validación estadística de la aplicación MAVIL en dos UBS de una zona con servicios de salud, con el fin de respaldar sus futuras aplicaciones y también averiguar la capacidad de la herramienta para captar diferencias en el perfil del vínculo longitudinal entre UBS. El método consistió en las siguientes definiciones: diseño de la muestra, elección del sistema de medición, análisis descriptivo de los datos y test comparativo de medias, a través de la aplicación del test de normalidad y de estadística no paramétrica. Como resultados: muestra por estrato, junto a la opción de suma de los puntos de los ítems de la MAVIL como sistema de medición, posibilitó describir el perfil del vínculo longitudinal para las tres secciones elegidas: territorio, UBS A y B. Para verificar la capacidad de la MAVIL en captar la diferencia en el perfil de vínculo longitudinal se probó la hipótesis de la normalidad de los datos, a partir del test de Kolmogorov-Smirnov. Rechazada la hipótesis de la normalidad, se optó por la prueba no paramétrica de Wilcoxon para comparar las UBS. En Dimensión 1 y Dimensión 2 se constató la semejanza de perfil, sin embargo, en la Dimensión 3 hubo una diferencia significativa, constatando la sensibilidad de la MAVIL.

Nascer no Brasil: continuity of care during pregnancy and postpartum period for women and newborns / Nascer no Brasil: continuidade do cuidado na gestação e pós-parto à mulher e ao recém-nato

ABSTRACT OBJECTIVE To estimate the adequacy of health care during pregnancy and the postpartum period in puerperal women and newborn users of the Unified Health System and verify the factors associated with greater adequacy. METHODS We used data obtained in the hospital interview, the prenatal card and the first telephone interview of 12,646 women participating in the study Nascer no Brasil (Birth in Brazil), conducted in 2011 and 2012. In the first stage of the analysis, the sociodemographic and obstetric characteristics of women and the estimation of adequacy of prenatal and postpartum care indicators are described. In the second stage, the cascade of care for actions related to puerperal women and their newborns is presented. Finally, maternal factors associated with the adequacy of the line of care are verified by means of multiple logistic regression. RESULTS Only two of the four prenatal indicators were considered satisfactory: initiation up to the 16th week of pregnancy and adequate number of appointments. The guidance on which maternity to go for delivery, as well as the guidance to perform the puerperal appointment and the performance of the heel prick test have reached partial level of adequacy. The puerperal appointment, the first routine appointment of the newborn and the obtaining of the heel prick test results presented unsatisfactory adequacy. In the joint analysis of indicators regarding the effective use of services, only 1.5% of mothers and their babies received all recommended health care. Multiparous women living in the North, Northeast and Midwest, with lower schooling, presented the lowest chances of continuity of care. CONCLUSIONS The indicators evaluated indicate that almost all women and their children presented partial and disjointed care, showing that the coordination of care is still a challenge in the health care of women and children in the puerperal pregnancy period.

RESUMO OBJETIVO Estimar a adequação da linha de cuidado da atenção à saúde durante a gestação e o pós-parto em puérperas e recém-natos usuários do Sistema Único de Saúde e verificar os fatores associados à maior adequação. MÉTODOS Foram utilizados os dados obtidos na entrevista hospitalar, no cartão de pré-natal e na primeira entrevista telefônica de 12.646 mulheres participantes do estudo Nascer no Brasil, realizado em 2011 e 2012. Na primeira etapa da análise, descrevem-se as características sociodemográficas e obstétricas das mulheres e a estimativa de adequação de indicadores de cuidado pré-natal e pós-parto. Na segunda etapa, apresenta-se a cascata de cuidados das ações relativas ao cuidado da mulher e do recém-nascido. Por último, verificam-se os fatores maternos associados à adequação da linha de cuidado, por meio de regressão logística múltipla. RESULTADOS Apenas dois dos quatro indicadores do pré-natal foram considerados satisfatórios: início até a 16ª semana de gestação e número adequado de consultas. Atingiram patamar parcial de adequação a orientação sobre qual maternidade procurar para ter o parto, a orientação para comparecer ao serviço de saúde para realizar a consulta de puerpério e a realização do teste do pezinho. A consulta de puerpério, a primeira consulta de rotina do recém-nascido e o recebimento do teste do pezinho apresentaram adequação insatisfatória. Na análise conjunta dos indicadores que dizem respeito à efetiva utilização dos serviços, apenas 1,5% das mães e seus bebês receberam todos os cuidados em saúde recomendados. Mulheres residentes no Norte, Nordeste e Centro-Oeste, com menor escolaridade e multíparas apresentaram as menores chances de continuidade do cuidado. CONCLUSÕES Os indicadores avaliados sinalizam que quase a totalidade das mulheres e seus filhos apresentaram uma assistência parcial e desarticulada, indicando que a coordenação do cuidado ainda é um desafio na atenção à saúde de mulheres e crianças no período gravídico puerperal.

Utilização de serviços de saúde ambulatoriais no pós-parto por puérperas e recém-nascidos: dados do estudo Nascer no Brasil / Use of outpatient health services by postpartum women and newborns: data from the Birth in Brazil study / Utilización de servicios de salud ambulatorios en el posparto por parte de puérperas y recién nacidos: datos del estudio Nacer en Brasil

Este trabalho tem por objetivo estimar a utilização de serviços de saúde ambulatoriais no pós-parto e verificar os fatores demográficos, socioeconômicos e obstétricos associados a este uso. Estudo nacional de base hospitalar, realizado em 2011-2012, com entrevistas de 23.894 mulheres. Foram calculadas as estimativas pontuais e os respectivos intervalos de confiança de oito indicadores de utilização de serviços de saúde com desempenho avaliado como "satisfatório" (75%-100%); "parcial" (50%-74%) e "insatisfatório" (< 50%). Foi realizada regressão logística múltipla para verificar a associação entre as características das mulheres e cada um dos indicadores analisados. Quatro indicadores - "procura de serviço para consulta de revisão do parto" (73,9%; IC95%: 72,4-75,3); "procura de serviço para consulta do recém-nato" (91,6%; IC95%: 90,6-92,5); "vacinação com BCG" (99%; IC95%: 98,7-99,2); e "vacinação contra hepatite B" (96,8%; IC95%: 96,0-97,5) foram considerados satisfatórios. A "coleta do teste de triagem neonatal na primeira semana de vida" foi considerada parcial (60,1%; IC95%: 57,6-62,6), e "consulta da mulher nos primeiros 15 dias após o parto" (37%; IC95%: 35,0-39,0), "consulta do recém-nato nos primeiros sete dias de vida" (21,8%; IC95%: 20,2-23,5) e "recebimento do resultado da triagem neonatal no primeiro mês de vida" (29,8%; IC95%: 27,6-32,2) foram considerados insatisfatórios. Desigualdades regionais e sociais foram identificadas, com o pior desempenho de todos os indicadores nas regiões Norte e Nordeste e em mulheres mais vulneráveis, apontando para a necessidade de uma melhor organização e oferta dos serviços visando à redução de iniquidades.

This study aims to estimate postpartum use of outpatient health services and verify the demographic, socioeconomic, and obstetric factors associated with use. A nationwide hospital-based study in 2011-2012 interviewed 23,894 women. Point estimates and respective confidence intervals were calculated for eight indicators of health services use, with performance assessed as "satisfactory" (75%-100%); "partial" (50%-74%), or "unsatisfactory" (< 50%). Multiple logistic regression was performed to verify the association between women's characteristics and each target indicator. Four indicators ("visit to health service for postpartum follow-up" (73.9%; 95%CI: 72.4-75.3), "visit to health service for neonatal follow-up" (91.6%; 95%CI: 90.6-92.5), "BCG vaccination" (99%; 95%CI: 98.7-99.2), and "HBV vaccination" (96.8%; 95%CI: 96.0-97.5) were considered satisfactory. "Neonatal screening test in the first week of life" was considered partial (60.1%; 95%CI: 57.6-62.6), while "woman's consultation in the first 15 days postpartum" (37%; 95%CI: 35.0-39.0), "neonatal consultation in the first seven days of life" (21.8%; 95%CI: 20.2-23.5), and "neonatal screening test result in the first month of life" (29.8%; 95%CI: 27.6-32.2) were considered unsatisfactory. Regional and social inequalities were identified, with worse performance for all the indicators in the North and Northeast regions of Brazil and in more vulnerable women, revealing the need for better organization and supply of services to reduce iniquities.

El objetivo de este estudio es estimar la utilización de los servicios de salud ambulatorios durante el posparto, así como verificar los factores demográficos, socioeconómicos y obstétricos, asociados a esta utilización. Estudio nacional de base hospitalaria, realizado en 2011-2012, con una entrevista a 23.894 mujeres. Se calcularon las estimaciones puntuales y los respectivos intervalos de confianza de ocho indicadores de utilización de servicios de salud con desempeño evaluado como "satisfactorio" (75%-100%); "parcial" (50%-74%) e "insatisfactorio" (< 50%). Se realizó una regresión logística múltiple para verificar la asociación entre las características de las mujeres y cada uno de los indicadores analizados. Cuatro indicadores -"búsqueda del servicio para consulta de revisión del parto" (73,9%; IC95%: 72,4-75,3), "búsqueda del servicio para consulta del recién nacido" (91,6%; IC95%: 90,6-92,5), "vacunación con BCG" (99%; IC95%: 98,7-99,2) y "vacunación contra hepatitis B" (96,8%; IC95%: 96,0-97,5) se consideraron satisfactorios. La "recogida del test de clasificación neonatal en la primera semana de vida" se consideró parcial (60,1%; IC95%: 57,6-62,6), mientras que "consulta de la mujer durante los primeros 15 días tras el parto" (37%; IC95%: 35,0-39,0), "consulta del recién nacido en los primeros siete días de vida" (21,8%; IC95%: 20,2-23,5) y "recepción del resultado de la clasificación neonatal durante el primer mes de vida" (29,8%; IC95%: 27,6-32,2) fueron considerados insatisfactorios. Las desigualdades regionales y sociales se identificaron con un peor desempeño de todos los indicadores en las regiones Norte y Nordeste, y en mujeres más vulnerables, apuntando la necesidad de una mejor organización y oferta de los servicios, con el fin de reducir de inequidades.

Matriz Avaliativa do Vínculo Longitudinal na Atenção Primária: processo de validação por especialistas / Evaluative Matrix of Longitudinal Bond in Primary Health Care: validation process held by specialists

Resumo Introdução Este estudo tem por objetivo a validação de construto e de conteúdo de matriz avaliativa do vínculo longitudinal na Atenção Primária (AP). O vínculo longitudinal é representativo de características estruturantes da AP no SUS, tais como a coordenação do cuidado e a integralidade da atenção, e está relacionado a resultados positivos na atenção à saúde. Metodologia A validação foi realizada em duas etapas: na primeira discutiram-se os conceitos estruturantes da matriz e revisaram-se critérios, indicadores e questões; na segunda, tendo por referência o método Delphi, houve consulta a 27 especialistas para análise e julgamento dos itens da matriz em uma rodada via Internet e em uma Oficina de Consenso. Resultados Na primeira etapa houve ajustes e redução significativa do número de itens da matriz. No julgamento a distância e na Oficina de Consenso, em que pese a elevada concordância dos especialistas, houve ajustes de formato e inserção de dois itens visando maior representatividade do modelo de AP adotado no SUS. Conclusão A validação possibilitou o aprimoramento da matriz, tornando-a mais robusta em termos de representatividade do atributo, contribuindo para a sua aplicabilidade como instrumento avaliativo da AP no SUS.

Abstract Introduction The present study aimed to perform the construct and content validation of the evaluative matrix of longitudinal bond in Primary Health Care. Longitudinal bond is related to positive results of health care and is representative of structuring characteristics of Primary Care in the Unified Health System (SUS). Methodology The validation was held in two stages: on the first stage, the research crew discussed the structuring concepts of the matrix and revised the criteria, indicators and questions; on the second stage, using the Delphi method as a reference, specialists were consulted to analyze and judge the items of the matrix in a conference via web and at a Consensus Workshop. Results Adjustments were made in the first stage and the number of items in the matrix was significantly reduced. In the second stage, specialists agreed on the adjustments made on the format of the matrix, and new items to better represent the model adopted by the SUS were inserted. Conclusion The evaluation improved the matrix, making it more robust in terms of the representativity of the attribute, contributing for its applicability as an evaluative instrument of Primary Health Care in the SUS.

Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro / Longitudinality/continuity of care: identifying dimensions and variables to the evaluation of Primary Health Care in the context of the Brazilian public health system

A longitudinalidade, que trata do acompanhamento do paciente ao longo do tempo por profissionais da equipe de atenção primária em saúde (APS), é considerada característica central deste nível assistencial. O atendimento a este atributo está relacionado com resultados positivos, o que justifica sua utilização para fins de avaliação da APS. Por outro lado, o termo não é usual entre os autores brasileiros, e na literatura internacional o termo continuidade do cuidado é utilizado com sentido semelhante. O presente estudo consiste em revisão conceitual sobre a longitudinalidade/continuidade do cuidado, bem como a identificação de suas dimensões, de forma a favorecer a avaliação do atendimento ao referido atributo. Como resultado, destaca-se a semelhança entre os termos, embora as dimensões identificadas para o atributo não sejam totalmente coincidentes. A revisão permitiu a adoção de três dimensões em acordo com o contexto do sistema de saúde público brasileiro: identificação da unidade básica como fonte regular de cuidado, vínculo terapêutico duradouro e continuidade informacional. A proposta de variáveis para a avaliação da APS aqui apresentada vai ao encontro dessas dimensões.

Longitudinality, which is concerned with Primary Health Care (APS) professionals accompanying patients over time, is considered a central feature of this level of health care. The fulfilment of this attribute is related to positive health results, which justify its use for assessing Primary Health Care. On the other hand, the term is not commonly used by Brazilian authors, and in international literature the term "continuity of care" is used with a similar meaning. Therefore, this study is composed of a conceptual revision of longitudinality/continuity of care, as well as the identification of its dimensions so as to enable the actual performance of this attribute to be assessed. As a result, the similarity between the two terms is highlighted, although the identified dimensions of each attribute do not entirely coincide. The revision allowed three dimensions to be adopted in accordance with the context of the Brazilian public health care system: identification of the basic unit as a regular source of care, a long-lasting treatment bond and continuous information. The proposal of an APS evaluation variables presented herein is line with these dimensions.

Vínculo longitudinal na atenção primária: avaliando os modelos assistenciais do SUS / Longitudinal bond in primary care: evaluating models of care SUS

O vínculo longitudinal pode ser definido como relação terapêutica entre paciente e profissionais da equipe de Atenção Primária em Saúde (APS) ao longo do tempo, que se traduz na utilização da unidade básica de saúde (UBS) como fonte regular de cuidado para os vários episódios de doença e cuidados preventivos. O vínculo longitudinal contribui para diagnósticos e tratamentos mais precisos, diminuição dos custos da atenção e maior satisfação do paciente. O presente estudo teve por objetivo investigar o atendimento a tal atributo na experimentação de diferentes modelos assistenciais organizativos da APS no contexto do SUS. O estudo, que está estruturado em três artigos / capítulos, teve início com a identificação do vínculo longitudinal como característica central da APS. Revisão conceitual possibilitou definir o termo, identificar três dimensões para análise do atributo (identificação da UBS como fonte regular de cuidados; relação interpessoal entre profissional e paciente; e continuidade informacional), e construir roteiro para investigar o vínculo longitudinal no âmbito da APS municipal. Revisão bibliográfica sobre os modelos assistenciais no Brasil identificou propostas atuais com experiências consolidadas de estruturação da APS. Esses municípios / modelos foram: Camaragibe – que aderiu à Estratégia Saúde da Família; e Belo Horizonte – que segue os princípios orientadores do modelo Em Defesa da Vida/Acolhimento, embora tenha aderido à Estratégia Saúde da Família posteriormente. A presença de elementos favorecedores do vínculo longitudinal na abordagem teórica desses modelos foi averiguada, bem como a reprodução desses elementos nas concepções vigentes no âmbito da gestão da APS municipal. A terceira parte da tese consiste em estudos de caso, com trabalho de campo nesses dois municípios...

The longitudinal relationship can be described as a ‘therapeutic relationship between patient and Primary Health Care (PHC) staff over time, expressed as use of the basic health care center (Unidade Básica de Saúde, UBS) as the regular source of care for the variousepisodes of disease and for preventive care’. A longitudinal relationship contributes towards more accurate diagnoses and treatments, lower health care costs and greater patientsatisfaction. The purpose of this study was to investigate this attribute in the experimentation with different PHC organization models in Brazil’s national health system, the Sistema Únicode Saúde (SUS). The study, which is divided into three papers/chapters, began by identifying the longitudinal relationship as a key characteristic of PHC. By conceptual review it waspossible to define the term, to identify three dimensions for analysis of the attribute (identification of the UBS as the regular source of care; the interpersonal relationship betweenhealth care professional and patient; and informational continuity) and to construct an investigational path for researching the longitudinal relationship in municipal PHC. A bibliographical review of health care models in Brazil identified current setups withestablished experience in structuring PHC. These municipalities/models were Camaragibe, which applied Brazil’s Family Health Strategy, and Belo Horizonte, which followed theguiding principles of the Em Defesa da Vida/Acolhimento (in defence of life/humane reception) model, although it later adhered to the Family Health Strategy. The models’ theoretical approaches were examined for elements likely to favour the longitudinalrelationship, and whether such elements were reproduced in conceptions current in the municipal PHC managements. The third part of the thesis comprises case studies involving field work in these two municipalities...

Regra e realidade na constituição do SUS municipal: implementação da NOB 96 em Duque de Caxias / It rules and reality in the constitution of municipal SUS: implementation of NOB 96 in Duque de Caxias

Analisa a implementação da Norma Operacional Básica SUS 1/96 em Duque de Caxias, município da região metropolitana do Rio de Janeiro. Esta Norma teve por finalidade dar continuidade ao processo de descentralização e preconizou dois níveis de gestão para municípios. Por ter sido habilitado na forma mais avançada o município deveria gerir o sistema público local e garantir acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde. Entendendo-se a implementação como momento de efetivação da política, a pesquisa buscou apreender a consonância entre as competências estabelecidas pela Norma e as responsabilidades assumidas pela gestão local. Para tal foi elaborado instrumento de coleta de dados composto de itens de verificação contemplando cinco âmbitos: organização da rede assistencial, ações de vigilância sanitária e epidemiológica, planejamento setorial, controle e avaliação e financiamento do setor. Os dados foram levantados com base em: entrevistas com atores privilegiados, análise documental, consulta a bancos de dados e observação de reuniões de instâncias colegiadas do SUS. Os resultados indicam que novas responsabilidades são assumidas, todavia de modo incompleto. Dentre os resultados destacam-se: oferta inadequada de serviços de saúde uma vez que a atenção básica apresenta resultados pouco satisfatórios, a relação leito/habitante está aquém do recomendado (1,2/1.000) e mais de 50 por cento das internações de residentes são realizadas fora do município; inexistência de pactos intermunicipais para garantia da atenção integral; execução das ações de vigilância sanitária e epidemiológica aquém do seu potencial diagnóstico para a prevenção de riscos e de definição de prioridades; planejamento setorial pouco vinculado aos problemas identificados; e ações de controle e avaliação limitadas às exigências burocráticas relacionadas aos mecanismos de financiamento, assim como ausência de avaliação de resultados.